原创孙丹雄医学界呼吸频道来自专辑小小医生趣读CT
读完只需3分钟！又学到新知识了呢！
今天我们来一起学习肺间质纤维化合并肺癌系列CT读片~
首先来看一组CT图片（图1-3）。
图1-3
上述图片是典型的肺间质纤维化，可以看到以胸膜下分布为主的网格状阴影！
肺间质纤维化，特别是特发性肺间质纤维化的损伤修复过程，与肺癌发病过程类似。
肺纤维化的患者，更容易合并肺癌！更需要警惕肺癌！更需要筛查肺癌！
有学者报道，特发性肺纤维化患者随访第1年、第5年和第10年的肺癌累积发病率分别为3.3％、15.4％和54.7％。
接下来我们再看一下该患者左下叶的CT图片，或许更能帮助诊断。
图4
图5
我们可以看到患者左下叶纤维化病灶内见肿块！基本可以诊断肺纤维化合并肺癌。
图6
图6示纵隔淋巴结肿大，进一步支持肺癌。
肺间质纤维化容易合并肺癌，男性、高龄、吸烟者风险更大。另外，合并肺气肿也会进一步增加癌变的风险。
图7
不巧，这名患者真的还同时合并肺气肿！
那患者到底有没有得肺癌呢？
下一步该如何确诊呢？
肺穿刺相对容易气胸，患者有肺间质纤维化+肺气肿，病灶没有紧贴胸膜，选择支气管镜下肺活检发生气胸的风险相对较少，一般来说更妥当。
图8
但是，支气管镜检查后，患者出现发热、呼吸衰竭恶化，复查胸部CT病灶突然增多（图8），考虑间质性肺炎急性加重+合并感染，给予无创呼吸机辅助呼吸，抗感染、甲强龙抗炎治疗！
支气管镜检查一般挺安全的，但是，对于间质性肺炎，支气管镜检查更容易出现病情恶化，需要慎重。
幸好，该患者支气管镜下肺活检，病理示肺癌！
图9
图10
总算给家属一个交代！另外，经过无创呼吸机+抗感染+甲强龙抗炎治疗，患者总算有惊无险！复查胸部CT病灶吸收（图9、图10）。
后续如何治疗？
肺间质纤维化特别是IPF（特发性肺间质纤维化）合并肺癌，治疗相当困难，肺癌的治疗包括手术、放化疗、靶向治疗，均可能加重间质性肺病！
手术不是禁忌症！
近年来研发的两种新药：吡非尼酮和尼达尼布，可能会为这类患者的治疗带来新的希望。
刚刚上面讲到是一个非常典型的肺间质纤维化+肺癌+肺气肿，但是遇到不典型的患者，怎么办呢？
1、结节要随访
以下这个患者查CT发现右肺下叶胸膜下不规则结节（图11）。
图11
4月后复查，右肺下叶结节增大，手术病理为鳞癌。
2、实变要随访
结节要随访，实变病灶也要随访，很多间质性肺炎一般不表现为实变，特别是IPF出现实变。
下面这个患者（图12），随访发现，实变病灶没有玩消失，CT复查未见吸收，穿刺病理为鳞癌。
图12
3、防不胜防，发挥想象！
下面这个患者（图13），很不典型，要考虑肺癌。需要发挥想象：单纯的肺间质纤维化一般没有胸水，病灶实变要警惕肺癌。
图13
当然，确诊肺间质纤维化+肺癌还是需要病理滴。
4、条索状阴影不简单！
下面这个患者（图14），胸膜下肺纤维化，左上叶条索状阴影。
图14
一般情况下，看到条索状阴影，我们都是一脸无所谓的表情。
然而，9月后CT复查左肺上叶条索状阴影增大，还有磨玻璃，胸腔镜切除病理为腺癌。
下次再也不敢随便说条索状阴影不需要处理了！特别是肺间质纤维化的患者。
参考文献：
1.鄂林宁,王荣华,吴山,武志峰.间质纤维化背景下肺癌的CT征象及动态演变特征[J].中国临床医学影像杂志,,28(6):-.
2.章亚琼,刘双.特发性肺间质纤维化合并肺癌的诊疗进展[J].医学与哲学,,39(10):65-69.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院孙丹雄
