得了白癜风怎么办 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/160108/4755854.html王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
前言
细胞形态学诊断随着新技术、新方法的开展和应用，其在诊断中的价值和地位受到了严峻挑战。但该方法方便、快速、经济和直观等优势也不断显现，越来越多受到多数专家的认同，多数专家仍认为细胞形态的主导地位不可动摇。新技术和新方法的应用对细胞形态学诊断起到的是提高和促进作用，而非细胞形态无用论，借助新技术和新方法提高了对其本质的认识，积累了经验，使原先仅凭细胞形态学诊断不明、漏诊、甚至误诊的病例越来越少。
细胞形态工作者要加强基本功的修炼、加强临床理论知识学习，细胞形态的辩识和临床意义是重中之重中。基础不牢，地动山摇。
细胞形态学诊断要将细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查等有机结合，它们之间是辩证统一，不可割裂开来。
细胞形态学工作者必须具备以下能力：
一、必须具有N种细胞形态特征的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征，日复一日，年复一年积累的越多，你对细胞形态特征的把控能力就越强。
二、必须具有临床表现、体格检查特征把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现、体格检查特征。同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查的一些相关知识，这种能力的提高建立在在不断学习、不断积累基础之上。
三、具有其他实验室和器械检查与疾病诊断的把控能力。能力建立在你熟知不同疾病其他实验室和器械检查结果之间的微小差异和临床意义。
细胞形态学工作者还应努力做到以下几点：
1.了解诊断特点：对象的复杂性，资料的不完整性。
2.正确诊断应具备的条件：基本理论，基本知识，基本技能，临床经验，正确的临床思维方法。
3.诊断思维三阶段：辩证思维，逻辑思维，系统思维。
4.诊断的基本原则：实事求是原则，“一元论”原则，先“常见”，后“少见”原则，先“器质”，后“功能”原则。
5.诊断常用的思维方法：顺向思维法，逆向思维法，肯定之否定法，否定之否定法。
6.诊断中常见的错误思维：避免先入为主，自圆其说的主观性思维。抓住一点，不及其余的片面性思维。固守己见，一成不变的静止性思维。过分夸大和依赖仪器唯仪器论的思维方法。既要发挥病人的主观能动性，又要排除病人对临床诊断思维的干扰。
张建富
-1-3于江苏南京
-12-10病例
一、病史
患者陶某某，男性，年龄58岁。因“上腹部不适20余天，发现白细升高4天”入院。患者20余天前无明显诱因下出现上腹部不适，为胀痛，伴有夜间口干，未引起重视。5天医院行胃肠镜检查，胃镜提示萎缩性胃炎，肠镜提示肠息肉(未见报告)，予行肠息肉套切术，病理未回。4天前患者出现胃部疼痛，伴有里急后重感，医院就诊，行腹部彩超未见明显异常(未见报告)。血常規提示白细胞明显升高。患者为进一步诊治，11-07至我院门诊，查血常规见附图。
胸部CT：纵隔多发稍大淋巴结。脾大。现为进一步诊治收入我科。病程中，患者否认发热，有咳嗽，咳少许白痰，夜间出汗较多。半年来体重下降4kg。平素身体健康。体格检查:贫血貌，其他未见明显异常。
二、细胞形态学：
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老师们的讨论
刘岚-四川医院：
老年男性，急性起病，消化道症状为主，纵膈淋巴结肿大，盗汗，体重减少明显，血常规提示AL，血涂片及骨髓涂片可见一类异常细胞，中等大小，核浆比大，胞核规则，染色质细致，可见核仁，胞质可见棒状小体，似原始粒细胞，考虑AML，非APL，建议完善化学染色等相关检查。
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为:1.急性髓系白血病（考虑AML-M5）。2.请结合临床，建议做免疫分型，染色体检查及分子生物学检查。分析如下:1.根据病例示:老年男性，急性起病，以消化道症状为首发，纵膈淋巴结肿大，盗汗，体重减少明显，血常规示:一高两低，外周血涂片示，片中散在出现了一类体积中等大小的异常细胞，且胞浆中含有细长的Auer小体，由此推断该患者为急性白血病。2.骨髓细胞形态学示，片中成簇成团分布着体积大小不均一的一群异常细胞，以较大细胞为主，该类细胞特征:胞体大小不一，呈圆形、椭圆形或不规则形;胞浆量较丰富，染蓝色，部分含有空泡，部分内含细长Auer小体;胞核呈圆形、椭圆形，偶见凹陷，切迹，染色质较细致，核仁部分大而清晰1-3个。外周血与骨髓为同类细胞，据此特征可判读为髓系细胞，考虑为原幼单核细胞，由此推论该患者为AML-M5。
陈锐-医院：
今日病例，老年男性，因上腹部不适入院。上腹部不适排除胃肠道方面的疾病，很可能与脾大有关。夜间口干，可能与良性疾病如糖尿病，甲亢有关，无特异性。5天前，做胃镜提示萎缩性胃炎，肠镜提示肠息肉，这些都是良性疾病，好治疗。4天前，突发胃部疼痛，可能还是与脾大有关，是否存在脾脏增大挤压相关脏器所致？当地做彩超提示正常，但白细胞异常升高。医院后，纵隔CT发现肿大淋巴结，脾大。患者有出汗，体重减轻，典型的B症状。血常规示：白细胞异常升高伴单核比例增高，轻度贫血，血小板减少。AL无疑。阅片：可见两类异常细胞，一类似髓系，胞体小，圆形或类圆形，胞核类圆形，核染色质紧实，核仁隐约，胞浆少，淡蓝色。一类胞体稍大，胞体稍大，胞核圆形或类圆形，核染色质细致均匀，核仁清晰可见，胞浆稍丰富，呈灰蓝色。可见auers小体。结合病史及细胞形态，考虑为MPAL，需要做全套化学染色以鉴别。尤其是mpo，pas染色。最终诊断需要结合免疫分型，染色体，分子生物学综合诊断。
王珏-医院：
今日病例，老年男性，上腹部不适20余天，可能与脾大或胃部疾病有关。CT纵膈多发稍大淋巴结，有盗汗，近半年体重下降4kg，以上临床表现倾向淋巴瘤。血常规白细胞明显增高，机器分类淋巴和单核增高，Hb及Plt减少，此血象考虑急性白血病。外周血及骨髓见大量原始细胞，该类细胞中等大小，胞浆少至中等，蓝色，偶见少许颗粒，Auer小体可见，核形规则，圆或椭圆形，核染色质细致，核仁清楚，1-2个。形态考虑原始粒细胞。综上考虑，AML（M1），建议pox，免疫分型，染色体及分子生物学检查，至于MPAL还是交给MICM分型。
*兴琴-医院：
今日病例：1、病史情况：患者中老年男性，上腹部不适20余天，与脾大有关，胸部CT:纵隔多发稍大淋巴结。盗汗，体重下降4kg。临床表现倾向淋巴瘤。2、血常规：白细胞明显增高，Hb及Plt减少，机器分类淋巴和单核增高，考虑急性白血病。3、形态所示：骨髓有核细胞极度活跃，原始细胞增高，其胞体大小不等，似两群，一群细胞中等大小，胞浆量中等，蓝色，偶见少许颗粒，可见Auer小体，核形规则，圆或椭圆形，核染色质细致，核仁清楚，1-2个。考虑原始粒细胞。还有一类小细胞，可能是原幼淋。4、综上所述：（1）MPAL(髓T淋巴）待定
（2）建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.AML未分化型，即ANLL-M1。2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。（二）免疫分型:提示急性髓系白血病，大家注意看报告，该患者伴有CD7。（三）细胞遗传学:常规染色体检查为正常核型。（四）分子生物学检查:CEBPA基因突变阳性，且为双等位突变。综合MICM，该患者应为：AML伴CEBPA双等位基因突变。该亚型在，WHO急性髓系白血病中为暂定型。，WHO急性髓系白血病中作为了一个正式亚型。
今天的病例讨论不难，细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析精彩。但受到昨天病例讨论影响较大，即没有走出前两天病例的阴影。1.急性白血病，无论是ALL，还是AML，同一视野或图片中均可见到大小不一的原幼细胞。有的是因有核增生过度，细胞与细胞之间过于拥挤造成。有的就是本身大小，即个头相差悬殊。与我们人是一样一样的，比如人有高有矮，有胖有瘦，有黑有白等。细胞也是如此。2.不是见到大小不同的原幼细胞就说是MPAL，可以想，有时也可以提示，此时立即行POX染色即可快速辨识大小细胞是同一类，还是两类，比如大小细胞POX均可见阳性，那就是一群细胞，只是大小不等而已。若胞体较大原幼细胞可见POX阳性，较小一类POX阴性，这时才考虑患者可能为两群原幼细胞，才去写MPAL可能。3.AML与MPAL的临床表现有所不同，临床表现要做参考，周二和周三的病例讨论，大家看，患者有巨大淋巴结肿大，今天的病例讨论也提到一点淋巴结肿大，但描述的是稍大，不是巨大，是脾大。这两者是有区别。4.该患者的上腹部不适，后出现疼痛，均于脾肿大有关，均于患者白细胞总数，即白血病细胞明显增高有关，是白血病细胞栓塞现象，这是高白急性髓系白血病常见的临床表现，而高白ALL一般不会出现填塞现象。5.今天的病例讨论有以下几点值得注意:1)临床表现，上腹部不适，有时伴疼痛，多因脾肿大，不要总认为是胃部疾患。2)任何疾病就诊时必须行外周血常规检查，行外周血常规检查重要，但最重要的是读懂报告。比如该患者胃肠镜检查时有无行外周血常规检查，如果检查了，有没有读懂它。3)原幼细胞形态，该患者外周血和骨髓清一色的为原始细胞，形态规则，多为圆形或椭圆形，胞质中可见Auer小体，部分胞质中有空泡样改变。4)以上细胞形态特征非常强，因此该患者肯定是AML，一般不考虑MPAL，有的说MPAL也可见Auer小体，可能有，但罕见。5)本原始细胞特征多见于M1和或M2。6)本细胞POX染色多为强阳性。7)本细胞免疫分型多为伴CD7+的急性髓系白血病。8)本细胞形态特征基因突变多为CEBPA。综上所述，患者白细胞总数明显增高，原始细胞比例明显增高，伴有血小板减少，细胞形态规则，胞质中可见空泡样改变者(空晕样)，按WHO多为AML伴CEBPA双等位基因突变。大家对杯口细胞非常熟悉。今天再增加一个。细胞形态与疾病及亚型有关呀！！特别声明:每天的病例讨论细胞形态标注均由秋季班同学给出，辛苦了，谢谢！
细胞化学染色：
各类检查报告
-12-11病例
一、病史
患者洪某，男，33岁。患者6月余前出现视物模糊，伴黑朦，医院就诊，予输液治疗(具体不详)，-07出现头晕乏力，无畏寒发热，遂医院就诊，07-14查血常规：白细胞计数.04*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板35*10^9/L，淋巴细胞比例90.4％。07-19医院就诊，07-23拟“急性髓系白血病”收治入院。排除化疗禁忌后，07-25起开始化疗，患者化疗后骨髓抑制，予升白、升血小板、输血等对症处理。患者07-31起反复发热，Tmax40.7℃，后予抗感染治疗，08-15行胸部CT：两肺多发斑片样模糊影，炎性结节可能。纵隔及两侧腋窝多发淋巴结。两侧胸腔少许积液。后患者仍反复高热，予利福平、异肼试验性抗结核治疗。08-19复查外周血形态学分析：白细胞总数正常，出院后定期服用维奈托克mgbid共三个月，定期复查血象稳定。
患者3周余前查血常规提示白细胞13*10^9/L，未有特殊不适，未予重视。10天前患者查血常规提示白细胞*10^9/L，患者遂至当地院就诊，予以“头孢”类抗生素静滴一周，自觉症状稍好转。患者为进一步诊治，4天前至我院急诊，查血常规(-12-05)：白细胞.02*10^9/L，淋巴细胞计数31.83*10^9/L，单核细胞计数.79*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板24*10^9/L，急诊予以头孢+左氧沙星抗感染治疗，患者自觉不适加重，后出现发热，热峰38.2℃，伴有左颊部肿胀及牙龈肿痛。近期有盗汗、燥热，近10天体重下降3kg。平素身体一般。体格检査：神志清楚，急性病容，表情忧虑，全身浅表淋巴结无肿大，腹部正常，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块。
二、细胞形态学
左右滑动查看细胞分类
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老师们的讨论
杨莉-江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院：
今日病例：中年男性，确诊AML近5月，经治疗后缓解。10天前发现血像异常，高白、血小板减少，分类单核细胞及淋巴细胞比例增高，根据报告单情况提示AML可能复发。血片及骨髓片易见大量原幼细胞，外形规则，浆量中等，部分浆有空晕，偶见Auer小体，核染色质细致，核仁1-2个，形态似粒，目测比例，应该≥80%，另外，今日病例又见到空晕细胞，又是AML，会不会伴有CEBPA双等位基因突变，期待张老师揭晓答案，最后，今日病例：①AML-M1（复发），②建议免疫分型、染色体及基因检测。
温凌玉-医院：
今天的病例患者男，33岁。主诉:急性髓系白血病治疗缓解后。血常规：白细胞.02*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板24*10^9/L。体格检查：神志清楚，急性病容，发热，左颊部肿胀及牙龈肿痛，近期有盗汗、燥热，近10天体重下降3kg，平素身体一般，全身浅表淋巴结无肿大，腹部正常，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块。周血图片及骨髓图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体轻度大小不等，胞核圆、类圆形，染色质细致、疏松，核仁1－4个，隐显不一，胞浆量少，呈蓝、淡蓝色，部分细胞胞浆可见空晕、空泡，偶见嗜天青颗粒及Auer小体，POX染色异常细胞阳性率大于70%以上，结合病史考虑急性髓系白血病复发骨髓像，建议结合患者病史及治疗用药，完善染色体、基因检查，选择有效的靶向药物或适宜的治疗方案，以期达到临床最佳的治疗效果。
朱超-上海沃德医疗中心：
张老师好，各位老师好，今天病例个人考虑ANLL-M1,
1.病例分析：
患者-07出现头晕乏力，07-14查血常规:白细胞计数.04*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板35*10^9/L，淋巴细胞比例90.4％，未见当时诊断报告，后进行化疗治疗。现患者自觉不适，发热，伴有牙龈肿痛及左颊部肿胀，近10天体重下降3KG，血常规显示，白细胞.02*10^9/L，淋巴细胞计数31.83*10^9/L，单核细胞计数.79*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板24*10^9/L，可见白细胞急剧升高，淋巴单核升高，急性病态，考虑急性白血病。
2.外周血及骨髓细胞形态分析：
可见一类中等大小原始细胞，该细胞胞体圆形类圆形，细胞核圆形椭圆形，核染色质细颗粒状，细胞浆呈天蓝色，部分原始细胞可见嗜天青颗粒，奥氏小体易见，综合考虑该细胞为原始粒细胞，考虑为ANLL-M1，请结合细胞化学染色POX，染色体检查，免疫分型。
徐蕾-江医院：
今天的病例：青年男性，7月份出现头晕乏力，无畏寒发热，医院就诊，血常规：白细胞计数明显增高，轻度贫血，血小板减少，确诊急性髓系白血病，后进行化疗，07-31起反复发热热峰40.7℃（考虑化疗后粒缺导致的发热）后予以升白及抗感染治疗，效果明显。10天前患者白细胞*10^9/L，以淋巴及单核为主，考虑AML复发。外周血及骨髓涂片可见大量原幼细胞，该类细胞胞体中等大小，胞质量中等，呈蓝色，部分胞质中可见空晕及Auer小体，核染色质细致，核仁1-3个清晰可见。POX阳性率大于3%，综合考虑AML复发，建议结合免疫分型，染色体及分子生物学检查。
高晓鹏-医院：
青年男性，5月前已确诊AML患者，化疗有效，可能伴有结核病。近十余天白细胞直线上升，明显增高，高热伴有面颊牙龈肿痛，结合患者病史，白血病细胞浸润所致，首先考虑AML复发。血片及骨髓原始细胞比例极高，形态多为圆形或椭圆形，胞质蓝色，可见空泡样改变，空晕感，偶有短小奥尔小体，核染色质细致，核仁清楚，结合pox原始细胞不论大小都有阳性，所以形态考虑AML复发。今日患者白细胞总数明显增高，原始细胞比例明显增高，伴有血小板减少，细胞形态规则，胞质中可见空泡样改变，和昨日那个患者类似，是否也是WHO分型中的AML伴CEBPA双等位基因突变呢？免疫分型是否也是伴CD7+的AML呢？期待张老师的讲解！有些原始细胞伴有特定基因突变的，其形态学的确实有独特的特点，需要不断的总结、体会！
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.AML未分化型，即ANLL-M12.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查（二）免疫分型:伴CD7+急性非淋巴细胞白血病（三）细胞遗传学:常规染色体未出报告。（四）分子生物学检查：
CEBPA双基因突变阳性。综合MICM，该患者为AML伴CEBPA双等位基因突变。今天的病例讨论与昨天一样。
细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析有理有据。连续两天发同学一种病例，其主要目的是牢记CEBPA双基因突变的细胞患者的外周血常规及细胞形态特征。1.外周血常规，多为白细胞总数明显增高，伴血小板减少。2.细胞形态，外周血和骨髓中细胞胞体中等大小，多规则。胞质量中等或较少，淡蓝色，偶见Auer小体，部分胞质中可见空泡样空晕。核大，规则，呈圆形或椭圆形。核染色质细致，呈细沙样。核仁多小清。3.细胞化学染色，POX染色，原始细胞多呈强阳性反应，PAS多为阴性或弱阳性反应。4.免疫分型，多为伴CD7+的ANLL。5.细胞遗传学，多为正常核型。6.分子生物学检查，CEBPA双等位基因突变阳性。
CEBPA是转录子CCAAT/超强子结合蛋白-A。是介导多潜能髓系祖细胞分化成熟并抑制细胞增殖，在造血系统早期细胞分化中起重要作用。近年来研究，在AML中CEBPA约占10%，在正常核型的AML约占15%。
CEBPA现已作为AML诊断与鉴别诊断、预后判定等方面一个重要检测指标。
细胞化学染色
检查报告
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主编
王蓉，女，副主任检验技师。6年7月毕业于江苏大学医学检验专业，6年8月至今在医院血液科实验室工作。7年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。参加多次形态学竞赛并数次获奖。
形态学之家
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